FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO EM JUÍZO

É cada vez maior o números de ações judiciais buscando o fornecimento de medicamentos não fornecidos pelo Sistema Unificado de Saúde – SUS. Do voto do relator do IRDR mais adiante citado (0302355-11.2014.8.24.0054/50000, rel. Des. Ronei Danielle, j. 9.11.16), extrai-se que os dados fornecidos pelo Estado apontam que, em Santa Catarina, no ano de 2015, mais de R$ 150.000.000,00 de recursos públicos foram consumidos para fornecimento judicial de medicamentos a apenas 30 mil pacientes; em 2014, o mesmo valor, para 26 mil pacientes. Tal montante seria suficiente para manter dois dos Hospitais sob a administração da Secretaria Estadual de Saúde (Celso Ramos e Nereu Ramos), por quase um ano, viabilizando o atendimento de quase cento e noventa e cinco mil pessoas.   Ainda, a quantia destinada aos vinte e seis mil chamados pacientes judiciais em 2014 asseguraria, por dois meses, a manutenção de todos os treze hospitais administrados diretamente pela Secretaria da Saúde, beneficiando mais de cento e setenta mil pessoas.

     Acredito que esse fenômeno ocorre por três razões, em especial: (a) a gravidade da doença que acomete o paciente e a ineficiência dos fármacos ministrados e oferecidos pelo Estado e (b) a obrigação dos médicos de procurarem novas alternativas lançadas no mercado pela indústria farmacêutica, na busca incondicional da cura ou alívio dos sintomas dos seus pacientes. Geralmente, esses medicamentos receitados pelo médico assistente não são fornecidos pelo SUS e tampouco possuem similar que possa ser oferecido. Alguns, inclusive, sequer são homologados pela ANVISA. E, claro (c) o alto custo desses medicamentos, aliado à presumida a hipossuficiência econômica do paciente.

  O primeiro problema que logo surge é de ordem científica: a eficiência e a confiabilidade do novo medicamento de última geração, o que nos leva à fazer algumas especulações acerca desses tratamentos de ponta, ou seja, como funciona o processo de sua indicação médica, que tantos problemas geram com a administração pública.

     Todos sabem que a indústria farmacêutica não é um modelo de ética científica. Seus processos de pesquisa regem-se pelas leis do mercado: o rigor técnico dos testes é altamente controvertido, insuficiente em quantidade e qualidade, descarte de efeitos indesejáveis que deveriam ser consideradas, ausência de controle pela comunidade científica internacional, pressa no lançamento, etc. Há uma longa lista de vícios que retiram a credibilidade científica de muitas dessas medicações de última geração. O médico britânico BEN GOLDRACE tem uma importante obra em que analisa todas as deformações e falsificações que rondam a fabricação de medicamentos, intitulada “BAD PHARMA”, que foi lançada em português com o infeliz título de “CIÊNCIA PICARETA”. Quem desejar ter uma noção do que realmente do que ocorre com a indústria farmacêutica deveria ler essa obra.

     Por outro lado, os médicos, via geral, não entendem de farmacologia e muito menos de bioquímica. Médicos sabem diagnosticar doenças e ministrar medicamentos que tem um histórico de confiabilidade. Quando um médico receita um medicamento de última geração, muitas vezes não tem noção do que está fazendo; ele acredita nas informações que a indústria lhe passou. Como isso ocorre na prática?

   Todos sabem que a indústria farmacêutica, volta e meia, oferece cruzeiros internacionais e viagens paradisíacas à classe médica, por simples cortesia ou para participarem de congressos e simpósios científicos. São nesses eventos que esses medicamentos costumam ser lançados em seminários, com apresentação dos resultados de testes e, é claro, da eficiência sem paralelo da nova medicação. Mas, que tipo de testes? Quais os critérios que foram observados? Houve observadores externos, houve controle pela comunidade científica? Os testes foram exaustivos? E a comparação com placebo? Enfim, não vou repetir a lista. Os médicos, ali, são apenas consumidores de informações.

     É assim que, muitas vezes, uma nova droga é lançada e passa a ser prescrita nos consultórios. A outra hipótese, todos conhecemos. Quem já não foi passado para trás na antessala por um representante de laboratório farmacológico com uma grande pasta cheia de amostras grátis de novos medicamentos?

      A indústria farmacêutica é agressiva e os médicos são relativamente vulneráveis à propaganda delas. Daí que, quando um paciente em estado grave não responde ao tratamento convencional e confiável (mas não milagroso), a tendência natural é apelar para essas medicações de ponta.  Quando isso acontece, gera-se o conflito entre o paciente e o ente público, que defende a medicação homologada e fornecida pelo SUS e, às vezes, a falta de comprovação científica da eficiência da medicação de ponta que foi receitada.

      O nível de confusão que se estabelece é muito grande. Vou dar um exemplo concreto.

    Há pouco tempo, tive que apreciar um pedido de antecipação de tutela recursal em agravo de instrumento no qual o médico receitava um determinado medicamento para tratamento de câncer (melanoma) muito agressivo, não incluído no rol de fármacos fornecidos pelo Estado. As doses do remédio em questão custariam R$ 2.000.000,00 e ele era indicado para o tratamento de câncer de pele. Como a doença avançava, apesar de toda a medicação oferecida pelo Estado, o médico indicou essa medicação chamada Ipilimubabe, um fármaco de última geração. Era curioso que a ANVISA havia homologado esse medicamento e informava que ele realmente se destinava ao tratamento de câncer. Todavia, o magistrado apurou que essa medicação não possuía nenhuma confiabilidade científica e um estudo realizado pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologia em Saúde – NATS, do Hospital das Clínicas de Minas Gerais, que se encontra disponível no site do CNJ, concluiu que esse medicamento apenas consegue propiciar sobrevida de 02 meses aos pacientes (1 em cada 4), com um aumento enorme de efeitos colaterais graves. Segundo o NATS, o uso de ipilimubabe não é recomendado porque não trata o câncer, causa um sofrimento adicional e a atenção médica deve ser dirigida aos cuidados necessários para garantir a qualidade de vida do paciente. O médico assistente talvez tivesse conhecimento disso, talvez não, mas procurou os recursos disponíveis na esperança de tratar o paciente. Não sei, na verdde, qual o verdadeiro status dessa medicação, apenas tive a convicção de que, no processo, assentou-se a tese de que ela não era o que prometia ser.

     Se isso aconteceu com o ipilimubabe, certamente ocorre com um grande número de outros fármacos receitados não fornecidos com o SUS (RENAMA), e tampouco homologados pela ANVISA.

    A outra questão jurídica subjacente, por certo, é muito mais tormentosa, pois se trata de estabelecer, até que ponto, o Estado tem a obrigação de custear um tratamento milionário, ou melhor, quais são os limites e critérios que devem ser estabelecidos para definir a responsabilidade do Estado, ante as garantias constitucionais (art. 196, da CR)  e princípios..

     O Grupo de Câmaras de Direito Público do Tribunal de Santa Catarina, em Incidente de Resolução de Demandada Repetitiva, a respeito desse assunto, assentou as seguintes teses jurídicas:
“1.1 Para a concessão judicial de remédio ou tratamento constante do rol do SUS, devem ser conjugados os seguintes requisitos: (1) a necessidade do fármaco perseguido e adequação à enfermidade apresentada, atestada por médico; (2) a demonstração, por qualquer modo, de impossibilidade ou empecilho à obtenção pela via administrativa (Tema 350 do STF).
1.2 Para a concessão judicial de fármaco ou procedimento não padronizado pelo SUS, são requisitos imprescindíveis: (1) a efetiva demonstração de hipossuficiência financeira; (2) ausência de política pública destinada à enfermidade em questão ou sua ineficiência, somada à prova da necessidade do fármaco buscado por todos os meios, inclusive mediante perícia médica; (3) nas demandas voltadas aos cuidados elementares à saúde e à vida, ligando-se à noção de dignidade humana (mínimo existencial), dispensam-se outras digressões; (4) nas demandas claramente voltadas à concretização do máximo desejável, faz-se necessária a aplicação da metodologia da ponderação dos valores jusfundamentais, sopesando-se eventual colisão de princípios antagônicos (proporcionalidade em sentido estrito) e circunstâncias fáticas do caso concreto (necessidade e adequação), além da cláusula da reserva do possível.” (IRDR n. 0302355-11.2014.8.24.0054/50000″, rel. Des. Ronei Danielle, j. 9.11.16)

     Como se vê, é fundamental que a medicação tenha confiabilidade científica (adequação).

       O outro aspecto, bem mais complexo, é o do custo exorbitante desses medicamentos, que comprometem o equilíbrio orçamentário do sistema de saúde nacional e, na medida em que podem trazer vantagem ao paciente que necessita do fármaco ou tratamento, geram uma carência de recursos que vai se refletir em toda a comunidade.

Não se trata de uma questão fácil. A propósito disso, ponderou  o Min. Luís Barroso, em audiência pública no Supremo Tribunal Federal, o seguinte:

   “Desenvolveu-se certo senso comum que é preciso enfrentar, que o Judiciário, no caso da judicialização, pondera o direito à vida e à saúde de uns e, de outro lado, pondera princípios orçamentários, separação dos poderes. Infelizmente esta não é a verdade. O que o Judiciário verdadeiramente pondera é direito à vida e à saúde de uns contra direito à vida e à saúde de outros. Portanto, não há solução juridicamente fácil nem moralmente simples nesta matéria.” (Disponível em: <http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/processoAudienciaPublica/anexo/Luis_Roberto_Barroso.pdf>.

     Como mostrado acima, o nosso Tribunal de Justiça adotou o parâmetro da ponderação e da reserva do possível nessa matéria. Pode-se, então, concluir que a exorbitância do custo da medicação deve ser levada em conta pelo juiz. Não há fórmulas prontas, são as circunstâncias do caso concreto que vão definir se é ponderável o fornecimento do tratamento requerido. O que se poderia dizer das doses de Ipilimubabe, ao custo de R$ 2.000.000,00, mesmo que ela fosse de eficiência comprovada? O princípio da máxima proteção à saúde não estaria em conflito com a princípio da proteção da saúde pública coletiva pautada por uma política que garanta a máxima proteção a todos os cidadãos brasileiros? Seria o caso de relativizar essa garantia ideal em prol da reserva do possível, nesse caso?

       Essas são questões da mais fundamental importância e que interessam a todos nós, seja como julgadores, seja como contribuintes, seja como pacientes. OSupremo Tribunal dará a última palavra sobre o assunto, quando julgar os Recursos Extraordinários (REs566471 e 657718, com repercussão geral reconhecida, mas pode-se arricar que dificilmente se encontrará uma fórmula acabada que se aplique de pronto a todos os processos suspensos.

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